La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è una patologia molto frequente nella popolazione generale (in Europa prevalenza dal 10 al 40%), che si caratterizza per la risalita del contenuto dello stomaco (acido, bile e/o ngesti) in esofago attraverso lo sfintere esofageo inferiore. Il reflusso gastroesofageo è un fenomeno che si verifica fisiologicamente più volte al giorno. Episodi di reflusso fisiologico si verificano spesso dopo i pasti, molto raramente di notte, hanno breve durata e sono spesso asintomatici; il reflusso assume rilevanza clinica quando a causa della sua frequenza ed entità induce la comparsa di sintomi e/o esofagite, associta più o meno a delle complicanze. i sintomi tipici della malattia da reflusso sono pirosi (bruciore), dolore al petto, irradiato anche posteriormente, rigurgito, eruttazione.

Cause

L'ernia iatale da scivolamento è stata a lungo ritenuta l’unico fattore causale della malattia da reflusso gastroesofageo anche se la maggior parte dei pazienti con ernia iatale non ha malattia da reflusso. Comunque, l’esofagite moderata o severa e l’esofago di Barrett sono spesso associati alla presenza dell’ernia iatale e maggiore è l’ernia maggiore è il reflusso e il rischio di esofago di Barrett. Sappiamo che la pressione e quindi la funzionalità dello sfintere esofageo inferiore (LES) può variare in diverse condizioni (più bassa dopo i pasti e più elevata nelle ore notturne) e può essere modificata da diversi fattori e farmaci. Sicuramente l'ernia iatale ed alcune alterazioni motorie dell'esofago possono associarsi ad alterata funzionalità del LES e quindi a reflusso. L’ernia jatale indebolisce il LES perché nella sua risalita in torace la giunzione esofagogastrica perde rapporto con la componente estrinseca del LES cioè con il diaframma (Figura 1). La pressione del LES è ridotta anche da alcuni alimenti (grassi, cioccolato, menta, alcol) e da alcuni farmaci (sedativi, ca-antagonisti, teofillina, morfina, progesterone). La pressione del LES è aumentata da farmaci quali metoclopramide, domperidone, cisapride.

Figura 1.

Complicanze

• infiammazione (flogosi) dell'esofago, erosioni, ulcere
• stenosi (restringimento dovuto all'infiammazione) dell'esofago
• esofago di Barrett 

La flogosi cronica esofagea indotta dal reflusso determina in circa il 10% dei pazienti la sostituzione dell'epitelio esofageo con epitelio intestinale (metaplasia). La presenza di questo nuovo epitelio rappresenta una condizione precancerosa denominata esofago di Barrett ed espone al rischio di adenocarcinoma del cardias e dell'esofago distale.

Diagnosi

• Esofagogastroduodenoscopia (EGDS): è l’indagine più efficace per la diagnosi di lesioni da malattia da reflusso, poiché oltre ad una visione completa dell’esofago e della giunzione esofagogastrica, permette anche l’esecuzione di biopsie.
• Radiografia dell'esofago e dello stomaco con mezzo di contrasto per os (bocca): permette una valutazione morfologica dell'ernia se presente e del reflusso. Permette di evidenziare eventuali restringimenti (stenosi) dell'esofago.
• Manometria esofagea ad alta risoluzione: studia la funzionalità del LES, fornisce una stima corretta dell’ernia jatale, valuta la peristalsi esofagea (contrazione coordinata dell’esofago), fornisce la misura esatta di dove posizionare il sondino da pH-metria.
• pH-metria esofagea: studia la quantità e durata del reflusso acido che refluisce dallo stomaco all’esofago.
• Bilimetria: studia l’eventuale presenza di reflusso biliare duodeno-gastro-esofageo
• pH-impedenziometria esofagea: studia la quantità e la qualità del reflusso (acido, debolmente acido, non acido, liquido, gassoso, misto).

Terapia

La terapia medica e l'intervento chirurgico sono le due metodologie di cura di comprovata efficacia. La prima, si basa sull'assunzione di farmaci che combattono la produzione di acido a livello gastrico, togliendo al materiale che ritorna in esofago le caratteristiche dannose per la mucosa esofagea. Questo approccio tratta i sintomi della MRGE, ma non la causa. La terapia è quindi a lungo termine e comporta generalmente regimi alimentari e restrizioni nello stile di vita del paziente. L'intervento chirurgico mira a ricostruire la naturale barriera antireflusso, rinforzando il LES. Nei pazienti con esofagite erosiva i PPI portano a completa guarigione nel 90% dei pz. Se la terapia è interrotta, l’esofagite ritornerà nell’ 80% dei pazienti entro un anno. Inoltre, l’impedenziometria ha dimostrato che la terapia acido-soppressiva non impedisce il reflusso; piuttosto il refluito è meno acido e non è rilevato dalla pH-metria classica. Oltre all’acido dobbiamo poi considerare le altre componenti del refluito (bile, pepsina, cibo ecc.). Questo può spiegare il fallimento della terapia medica in alcuni pazienti con MRGE. Prima di iniziare una terapia farmacologica è buona regola adottare alcuni comportamenti:

• elevare la testiera del letto, per ridurre, sfruttando la gravità, il reflusso
• assumere una dieta priva di alcuni alimenti (agrumi, pomodori, grassi, menta, cioccolata ecc.
• perdere peso
• smettere di fumare
•  evitare di coricarsi o di fare sforzi subito dopo un pasto

Terapia medica

Il trattamento della MRGE non complicata può essere, almeno in prima istanza, di tipo medico. Oltre alle manovre igienico-dietetiche menzionate, la moderna terapia della MRGE si basa sulla riduzione della quantità e del grado di acidità del succo gastrico. Ciò si ottiene soprattutto con gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, esomperazolo, pantoprazolo, rabeprazolo ecc.). Se tuttavia, dopo un adeguato periodo di trattamento (3-6 mesi) non si assiste alla scomparsa dei sintomi e/o alla regressione dell’esofagite, o si verifica una recidiva sintomatologica o endoscopica alla sospensione della terapia medica, vi è indicazione al trattamento chirurgico. È stato inoltre dimostrato che la terapia chirurgica è più efficace della terapia medica nel trattamento dell’esofagite erosiva da reflusso. Recenti studi hanno infine dimostrato che la recidiva sintomatologica è la regola alla sospensione del trattamento nei pazienti con deficit del LES: nei pazienti con LES normale è lecito aspettarsi un buon risultato dal trattamento medico, ma nei pazienti con LES deficitario solo l'intervento chirurgico può ripristinare la barriera tra esofago e stomaco. In alternativa, la terapia medica deve essere continuata "ad vitam".

Terapia chirurgica

Scopo dell’intervento è quello di riportare lo stomaco e il LES in addome, chiudere con dei punti lo jato esofageo (il punto di passaggio dell'esofago e dell'ernia iatale attraverso il diaframma) e confezionare una plastica antireflusso.  Scopo della plastica è quello di rinforzare il LES, impedendo o riducendo il passaggio del contenuto gastrico in esofago. L'intervento prevede che una porzione di stomaco sia posizionata intorno all’esofago a 360° (fundoplicatio sec. Nissen, o a 270° posterioire, fundoplicatio sec Toupet). La funduplicatio  era già praticata negli anni ’60, ma è con l’avvento e la diffusione della chirurgia laparoscopica, in particolare nei primi anni ’90, che essa ha trovato larga applicazione, in quanto la medesima procedura ha potuto finalmente avvalersi di una tecnica mini-invasiva che limita il discomfort e la degenza del paziente con una pronta ripresa della sua attività lavorativa.