Le procedure endoscopiche possono essere suddivise in procedure a basso e ad alto rischio; vediamole in dettaglio:
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Alto rischio
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Basso rischio
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- Polipectomia endoscopica
- ERCP con sfinterotomia
- Sfinterotomia + dilatazione della papilla con pallone
- Ampullectomia
- EMR o ESD
- Dilatazione endoscopica di stenosi del tratto GI superiore o inferiore
- Trattamento endoscopico di varici
- PEG
- EUS con FNA
- Stenting esofageo, enterale o colico
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- Procedure diagnostiche +/- biopsia
- Stent biliare o pancreatico
- Enteroscopia device assisted senza polipectomia
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ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica; EMR: mucosectomia endoscopica; ESD: dissezione sottomucosa endoscopica; PEG: gastrostomia percutanea endoscopica; EUS con FNA: ecoendoscopia con agoaspirato;
Tabella 1. Stratificazione del rischio delle procedure endoscopiche in base al rischio emorragico
Per procedure endoscopiche a basso rischio (tabella 1) raccomandiamo la prosecuzione degli antiaggreganti come il Clopidogrel (Plavix), Ticagrelor (Brilique), Prasugrel (Efient) sia in singola che in doppia terapia antiaggregante.
Per procedure endoscopiche ad alto rischio (tabella 1) in pazienti con basso rischio trombotico (tabella 2), raccomandiamo la sospensione di tali farmaci cinque giorni prima della procedura. In pazienti in terapia con doppio antiaggregante, consigliamo di proseguire l’assunzione dell’aspirina. Per procedure endoscopiche ad alto rischio (tabella 1) in pazienti con alto rischio trombotico (tabella 2), si raccomanda di continuare l’aspirina e di consultare il cardiologo in merito al rischio/ beneficio della sospensione dei farmaci suddetti.
Il consiglio comunque è sempre quello di consultare il proprio medico di medicina generale e il cardiologo di riferimento.
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Alto rischio
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Basso rischio
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Stent coronarico medicato entro 12 mesi dal posizionamento
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Cardiopatia ischemica senza stent coronarico
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Stent coronarico non medicato entro 1 mese dal posizionamento
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Patologia cerebrovascolare
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Vasculopatia periferica
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Tabella 2. Stratificazione del rischio per sospensione di clopidogrel, prasugrel o ticagrelor in base al rischio trombotico.
Warfarin (Coumadin)
Per procedure endoscopiche a basso rischio (tabella 1) suggeriamo di proseguire l’assunzione di warfarin. Bisognerebbe che l’INR non ecceda il range terapeutico nella settimana precedente la procedura. Il paziente può proseguire l’assunzione di warfarin ma il consiglio è quello di controllare l’INR durante la settimana precedente l’endoscopia.
- Se il risultato dell’INR rientra nel range terapeutico, continuare con la consueta dose quotidiana.
- Se il risultato dell’INR è superiore al range terapeutico, ma inferiore a 5, ridurre la dose giornaliera di warfarin fino a che l’INR non rientra in range terapeutico.
- Se l’INR è maggiore di 5, posticipare l’endoscopia e contattare un Centro terapie anticoagulanti per le opportune indicazioni.
Per procedure endoscopiche ad alto rischio (tabella 1) in pazienti a basso rischio trombotico (tabella 3), raccomandiamo di sospendere il warfarin 5 giorni prima della procedura. Controllare l’INR prima della procedura assicurandosi che il valore sia < 1.5.
- Sospendere il warfarin 5 giorni prima della procedura endoscopica.
- Controllare l’INR prima della procedura in modo da assicurarsi che il valore sia < 1.5.
- Nel giorno della procedura, riprendere il warfarin alla sera secondo la consueta dose giornaliera.
- Dopo una settimana, controllare l’INR per assicurarsi di aver raggiunto un’adeguata anticoagulazione.
Per procedure endoscopiche ad alto rischio (tabella 1) in pazienti ad alto rischio trombotico (tabella 3), raccomandiamo di sospendere temporaneamente il warfarin sostituendolo con eparina a basso peso molecolare
- L’assunzione di warfarin dovrebbe essere sospesa 5 giorni prima della procedura.
- Due giorni dopo aver sospeso il warfarin, incominciare con la dose giornaliera di eparina a basso peso molecolare (ad esempio, Clexane, Ivor ecc.).
- Somministrare l’ultima dose di eparina a basso peso molecolare almeno 24 ore prima della procedura.
- Controllare l’INR prima dell’operazione per assicurarsi che il suo valore sia <1.5.
- L’assunzione di warfarin può essere ripresa alla sera del giorno della procedura secondo la consueta dose giornaliera.
- Ricominciare con la dose giornaliera di eparina a basso peso molecolare dal giorno seguente la procedura.
- Continuare con l’eparina a basso peso molecolare fino a che l’INR non raggiunga livelli soddisfacenti.
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Alto rischio
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Basso rischio
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- Protesi valvolare mitralica metallica
- Protesi valvolare e fibrillazione atriale
- Fibrillazione atriale e stenosi mitralica
- <3 mesi da un tromboembolismo venoso
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- Protesi valvolare aortica metallica
- Xenotrapianto di valvola cardiaca
- Fibrillazione atriale senza malattia valvolare
- > 3 mesi da un tromboembolismo venoso
- Sindromi trombofiliche (consulto ematologico)
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Tabella 3. Stratificazione del rischio di sospensione di warfarin in relazione alla necessità di terapia ponte con eparina.
Anticoagulanti orali diretti
- dabigatran (Pradaxa)
- rivaroxaban (Xarelto)
- apixaban (Eliquis)
- edoxaban (Lixiana)
Per le procedure endoscopiche a basso rischio (tabella 1) suggeriamo di non assumere la dose del mattino degli anticoagulanti diretti nel giorno della procedura.
Per le procedure endoscopiche ad alto rischio (tabella 1) nei pazienti che assumono anticogulanti orali diretti raccomandiamo che l’ultima dose venga assunta almeno 48 ore prima della procedura. Per i pazienti che assumono dabigatran con una funzionalità renale ridotta raccomandiamo che l’ultima dose venga assunta 72 ore prima della procedura.