L’esofago di Barrett consiste in una trasformazione metaplasica dell’epitelio esofageo (il normale epitelio squamoso viene sostituito da epitelio colonnare, figura 1), causata da un'infiammazionecronica secondaria a una malattia da reflusso gastro-esofageo. E' noto che l'esofago di Barrett è un fattore di rischio per lo sviluppo dell'adenocarcinoma del cardias e dell'esofago distale, quindi, questi pazienti devono sottoporsi regolarmente a endoscopia di controllo, con biopsie multiple del tessuto metaplasico, al fine di rilevare la presenza di displasia (iniziale trasformazione del tessuto benigno verso la malignità) e di tumore in stadio precoce.
Figura 1. Trasformazione metaplasica dell'epitelio esofageo squamoso in colonnare.
Lo sviluppo di trasformazioni cellulari di tipo displasico dell’epitelio interessato dal Barrett precede l’insorgere del tumore. Si definisce metaplasia la trasformazione di una cellula di un tipo in una cellula di altro tipo. Nel caso dell'esofago di Barrett, come abbiamo detto, a un epitelio squamoso normale si sostituisce un epitelio colonnare, considerato metaplasia intestinale. Oggi è possibile eradicare l'esofago di Barrett attraverso un processo di ablazione per via endoscopica (attraverso una semplice gastroscopia in sedazione) che distrugge e rimuove completamente il tessuto metaplasico. Una volta ottenuta l'ablazione di tale tessuto, l'esofago ripara le aree trattate con un normale epitelio squamoso. Le linee guida ci dicono che tale procedura di ablazione trova indicazione nei pazienti con Barrett e displasia di basso (LGD) o alto grado (HGD). A volte tale indicazione può essere estesa a pazienti con Barrett lunghi senza displasia, circonferenziali e con la presenza di fattori di rischio per lo sviluppo del tumore dell'esofage distale/cardias.
La metodica di ablazione endoscpica più largamente accettata e diffusa è quella mediante radiofrequenza
Ablazione con radiofrequenza: la tecnica
L'ablazione per radiofrequenza dell'Esofago di Barrett è eseguita mediante il sistema di ablazione HALO Flex (prodotto da BÂRRX Medical, Inc., Sunnyvale, California, USA). Il dispositivo permette il trattamento di tutte le tipologie del Barrett motivo per cui sono disponibili differenti cateteri in base alla diversa estensione del tessuto metaplasico. La radiofrequenza determina agitazione ionica e quindi un'ustione controllata, molto superficiale che si spinge in profondità per poche decine di micron (un micron è un milionesimo di metro) e che quindi si limita all'epitelio, cioè allo strato più superficiale fino alla membrana basale (figura 1).
L'ablazione circonferenziale è eseguita con il set di cateteri HALO360 (figura 1), che comprende un palloncino di misurazione, un catetere per l'ablazione a 360° e un generatore di energia. Il catetere per l'ablazione dispone di una serie di elettrodi lunga 3 cm, attaccata a un palloncino disponibile in varie misure.
L'ablazione per radiofrequenza di tipo focale è eseguita mediante il sistema di ablazione HALO90 (figura 2). Il dispositivo ha una fascetta flessibile che si installa sulla punta dell'endoscopio preservandone la funzionalità e la visione. La superficie superiore dell’elettrodo è una piattaforma coperta da una serie di elettrodi, di 20 mm di lunghezza per 13 mm di larghezza. L'endoscopio viene usato per portare l'elettrodo a contatto del tessuto di Barrett da trattare, e la parte attiva del dispositivo è snodabile, in modo che l'elettrodo rimanga a contatto con il tessuto durante l'ablazione.
L'ablazione circonferenziale si esegue come intervento d’elezione in un segmento di Barrett che coinvolga l'intera circonferenza dell'esofago, e che misuri 2 cm o più di lunghezza. L'ablazione focale, invece, si esegue come intervento secondario (di ritocco) per rimuovere tessuto di Barrett residuo dopo la prima ablazione circonferenziale. Può essere usato anche come terapia d’elezione in casi di Barrett non circonferenziale di lunghezza inferiore ai 2 cm.
L'applicazione dell'energia è automatizzata, eliminando perciò la variabilità dipendente dall'operatore e predefinendo la profondità di ablazione. L'alta densità di potenza (40 W/cm2) consente una rapida applicazione dell'energia (circa 250 msec) e la densità di energia predefinita (10 o 12 J/cm2) assicura che ciascuna zona di ablazione sia di profondità uniforme.
La procedura è eseguita in sala operatoria con paziente sedato o intubato e con un ricovero di un giorno. Le complicanze legate alla procedura sono altamente infrequenti e consistono nel sanguinamento dopo la procedura e nella stenosi (restringimento) dell'esofago trattato. Una volta che l'epitelio metaplasico è stato trattato, l'esofago ripara con tessuto normale, cioè con epitelio squamoso. Il paziente, per evitare la recidiva del Barrett, deve fare terapia cronica con farmaci (inibitori di pompa tipo Lansoprazolo, Esomeprazolo, Pantoprazolo ecc, e Gaviscon advance, ecc.) o associare un intervento chirurgico di plastica antireflusso.